表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以例数或(%)表示，组间比较用χ2检验，等级资料采用秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。占桂平，卢宏明
(丽水市中医院，浙江 丽水 323000)
摘要：目的评价醒脑解郁汤联合推拿治疗卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)的临床效果。方法连续选择2016年10月—2017年10月住院的PSD患者共100例，随机分为对照组和观察组，每组各50例。对照组采用西药盐酸氟西汀胶囊，观察组采用醒脑解郁汤，2组均联合推拿治疗，21 d为1疗程，共1疗程；比较2组患者治疗前后神经功能缺损的美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scale, NIHSS)和抑郁汉密尔顿抑郁量表评分(Hamilton depression scale, HAMD)，生活质量改良Barthel Index(modify Barthel Index，MBI)评分，总有效率和药物不良反应，血清5-羟色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor alpha，TNF-a)水平。结果治疗前，2组患者的NIHSS、HAMD、MBI、5-HT、IL-6和TNF-a均有可比性(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后2组患者的IHSS、HAMD、5-HT、IL-6和TNF-a均明显降低(P<0.05)，MBI评分明显增加(P<0.05)；与对照组比，观察组的IHSS、HAMD、5-HT、IL-6和TNF-a均明显降低(P<0.05)，MBI评分增加(P<0.05)。2组均无严重不良反应(P>0.05)。结论醒脑解郁汤联合推拿治疗PSD有较好的近期安全性和有效性。
关键词：醒脑解郁汤；推拿；卒中后抑郁
卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)属于祖国医学“因病而郁”“因郁而病”的理论范畴，中药复方治疗主要分为五大类：解郁安神类方、涤痰解郁类方、活血解郁类方、疏肝解郁类方、益肾疏肝类方[1]。中风病在“虚、瘀、郁”基础上易并发抑郁，进一步加重神经功能缺损。现代中药复方治疗PSD在理气解郁的同时非常重视活血化瘀、理气化痰、醒脑开窍、宁心安神、益肾调精等治法的运用[2]。韩珍等[3]通过PSD小鼠模型证实，解郁方可通过抑制单胺氧化酶活性，上调单胺类神经递质水平，发挥抗抑郁作用。范文涛等[4]研究指出，醒脑解郁胶囊配合认知行为疗法治疗PSD疗效确切。此外，孟庆芳等[5]研究认为，推拿疗法对促进PSD预后也有积极意义。本研究对醒脑解郁汤联合推拿治疗PSD的临床效果进行了评价。
选择2016年10月—2017年10月入住丽水中医院的PSD患者100例作为研究对象，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各50例。纳入标准：①年龄18~70岁；②有明确的卒中病史，抑郁症状持续≥2周，美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)≥12分，抑郁汉密尔顿抑郁量表评分(Hamilton depression scale，HAMD)≥18分；③能根据分组要求完成治疗和随访，资料完善，取得知情同意权。排除标准：①原发精神性疾病；②合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能障碍；③近1个月服用抗精神疾病药物；④同时参与其他研究等。2组患者的性别、年龄、病程、缺血性/出血性脑卒中、受教育时间及合并高血压、糖尿病和冠心病等基线资料具有可比性(P>0.05)，基线资料见表1。
所有患者均接受改善微循环、降低颅内压等常规治疗，对于存在基础病的患者给予降压、降糖及改善心血管药物治疗，给予心理安慰和劝诫。对照组采用西药盐酸氟西汀胶囊(礼来苏州制药有限公司，规格：每粒20 mg；批号：20161001)，每次1粒，每天1次，共21 d。同时联用推拿治疗，推拿治疗包括基础手法、掌振法和大震法，患者俯卧，裸背放松。基础手法为背部划五道线。由大椎穴至长强穴为第一道线，属督脉，督脉左右各旁开1.5寸，由大杼穴至白环腧穴为第二和三条线，由附分穴至秩边穴为第四和五道线，二~五线属足太阳膀胱经。施以拨、摩、啄、捏、拍5种手法，每种手法各操作3~6遍，每种手法约3 min，共计15~20 min。掌振法有镇静作用，适宜肝气郁结、气滞痰郁患者，医者右掌按压患者腹部，掌心对准神阙穴，施以震动，产生温热感觉；频率为每分钟150~200次，时间为5~10 min。大震法适宜心脾两虚者，医者双手五指并拢成凹形掌，腕先抬、指后落，沿腰背部五条线轻拍、快移各3遍，然后重点在大椎穴和腰骶部连续重拍各500次，频率为每分钟60~80次，共计5~10 min。每天1次，共21 d。观察组在推拿治疗基础上给予醒脑解郁汤，醒脑解郁汤组成为石菖蒲9 g，远志10 g，郁金10 g，柴胡10 g，半夏9 g，天竺黄10 g，丹参15 g，鸡血藤12 g，黄芪15 g和炙甘草4 g，水煎服，早晚各1次，200 ml；21 d为1疗程，共1疗程。
比较2组患者治疗前和1个疗程后神经功能缺损NIHSS评分、抑郁HAMD评分、生活质量改良Barthel Index(modify Barthel Index，MBI)评分、总有效率、药物不良反应、血清5-羟色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)、白细胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor alpha，TNF-a)水平。其中NIHSS评分0~100分，评分越高症状越重；HAMD评分<7分为正常，8~24分为中度，>24分为重度；MBI 0~100分，评分越高生活质量越佳。临床疗效分为治愈、显效、有效和无效4种，治愈为NIHSS评分降低≥90%，病残程度0级，HAMD评分<7分；显效为NIHSS评分降低70%~89%，病残程度1~3级，HAMD评分8~16分；有效为NIHSS评分降低50%~69%，HAMD评分17~24分；无效为NIHSS评分降低<50%或增加，HAMD评分>24分。采用ELISA法检测空腹血清5-HT、IL-6和TNF-α水平，试剂购自美国Sigma公司，严格按照说明书步骤进行，分别测量3次取平均值。
采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以例数或(%)表示，组间比较用χ2检验，等级资料采用秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。
治疗前2组患者NIHSS、HAMD和MBI评分具有可比性；治疗后2组的NIHSS和HAMD均显著降低(P<0.05)，MBI显著增加(P<0.05)；与对照组比，治疗后观察组的NIHSS和HAMD明显低于对照组(P<0.05)，MBI明显高于对照组(P<0.05)。结果见表2。
表1 2组患者的基线资料比较
Tab. 1 The general information of 2 PSD groups
表2 2组患者治疗前后NIHSS、HAMD和MBI评分的比较(n=50,
)
Tab. 2 The comparision of NIHSS, HAMD and MBI of 2 PSD groups before and after treatment(n=50,)
注：与治疗前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05。
Note: Compared withbefore treatment,1)P<0.05; compared withcontrol group,2)P<0.05.
观察组的治愈例数和总有效率明显高于对照组(P<0.05)，结果见表3。2组患者均无严重不良反应发生。
表3 2组患者临床疗效的比较
Tab. 3 The comparison of effect of 2 PSD groups after treatment 例(%)
注：与对照组比较，1)P<0.05。
Note: Compared withcontrol group,1)P<0.05.
治疗前，2组患者血清5-HT、IL-6和TNF-α水平具有可比性；治疗后，2组患者的5-HT显著增加(P<0.05)，IL-6和TNF-α显著降低(P<0.05)；治疗后，观察组的5-HT明显高于对照组(P<0.05)，IL-6和TNF-α明显低于对照组(P<0.05)。结果见表4。
表4 2组患者治疗前后血清5-HT、IL-6和TNF-α水平的比较(n=50,)
Tab. 4 The comparison of serum 5-HT, IL-6 and TNF-aof 2 PSD groups before and after treatment(n=50,)
注：与治疗前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05。
Note: compared withbefore treatment,1)P<0.05; compared withcontrol group,2)P<0.05.
中风病的发生以脏腑功能失调而致的气血津液瘀滞不畅为基础，气血运行不畅，日久则痰瘀渐生，形成“虚、瘀”，因风、火触动而发为中风之疾。在中风后机体特殊的虚、瘀的病理基础上，又加情志因素作用而致，形成“虚、瘀、郁”的病机，并发抑郁，此即“因病而郁”。又因抑郁影响中风病恢复，此即“因郁而病”。因此，笔者认为PSD的中医病机在于痰瘀互阻、气郁不畅、气血亏虚，治疗应采用醒脑解郁、化痰活血和益气扶正。
醒脑解郁汤中以石菖蒲为君药，取其味辛能开窍宁神，温以化湿豁痰[6-7]。《重庆堂随笔》中早就指出：“石菖蒲舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也”。石菖蒲、远志相须，醒脑解郁，祛痰开窍，且远志又能安神益智；郁金可活血止痛、行气解郁和利胆退黄，辅以半夏、郁金、柴胡，前者辛温燥湿化痰，镇静降血脂，后者辛寒活血化瘀，行气解郁、清心[8]。君臣配合，开窍解郁，活血化瘀并举，且方中温凉平衡。天竺黄味甘、性寒归心、肝经，清热豁痰、镇心定惊。丹参、鸡血藤共为佐药。丹参活血化瘀，清心安神。鸡血藤养血活血，舒筋通络，与丹参联用增强活血化瘀、舒筋通络的作用。黄芪益气扶正以治本。诸药联用辩证施治，理气扶正治本，疏肝解郁、宁心安神和活血化瘀以治标，对肝气郁结及痰火扰神所致的PSD具有一定疗效，既注重PSD气机瘀滞的病机，同时又兼顾瘀与虚[6]。
对照组给予氟西汀联用推拿也可改善PSD患者的临床症状，其中氟西汀可有效改善脑缺血，促进神经元修复，促进单胺类神经递质合成及再摄取，对神经-内分泌-免疫网络进行调控。
PSD患者常常情绪抑郁烦躁，失眠多怒，难以配合治疗，影响卒中神经功能康复，推拿疗法可以激发人体经络系统，实现祛邪扶正，平衡阴阳，调节脏腑气血，恢复肢体功能，维持机体正常活动，调节各脏腑组织器官功能，有效缓解躯体的紧张，反馈性地改善抑郁心理，愉悦心身[9-11]，因此醒脑解郁汤联合推拿疗法双管齐下是一种注重生理与心理并重的治疗方案，明显减轻神经功能缺损，改善患者的抑郁状态，本课题结果显示，观察组治疗后NIHSS和HAMD评分明显低于对照组，MBI评分明显增加，总有效率增加。
抑郁症患者出现的社交功能和认知功能损害均与丘脑-垂体-肾上腺轴(HAP)的功能失常相关，HAP功能失常可影响5-HT及皮质醇等激素的水平，另外，抑郁症患者下丘脑的5-HT也发生改变，5-HT系统功能缺陷，5-HT受体结合能力下降，但脑部5-HT难以检测，外周血5-HT水平改变可反应脑部5-HT水平，因此外周血5-HT水平越低，患者的抑郁程度越高。Pearson相关分析显示，5-HT与HAMD评分呈正相关关系，同时，炎症因子，如IL-6和TNF-α与皮质醇信号通道受阻相关。另一方面，炎症因子升高，反馈性影响皮质醇信号，诱导皮质醇调控炎症因子释放量增加，导致HPA轴功能紊乱，Pearson抑制上述炎症因子，有助于改善和纠正皮质醇信号，进而改善患者的抑郁症状。本课题结果显示，观察组给予醒脑解郁汤联合推拿可增加外周血5-HT，降低外周血IL-6和TNF-α，与醒脑解郁汤的成分有关。
石菖蒲的挥发油、水煎液可上调小鼠大脑内5-HT，促进血脑屏障的开放[12]，含有石菖蒲的藜欢解郁胶囊可显著增高抑郁模型大鼠外周血的5-HT水平，改善大鼠的生存状况[13]，含有石菖蒲的宁痫颗粒可显著降低海人酸诱导的难治性癫痫大鼠血清IL-6和TNF-α[14]；含有远志和郁金的加味逍遥散通过抑制大鼠海马组织的IL-6 mRNA和TNF-α mRNA的过度表达，增加大鼠海马组织5-HT的含量来改善LPS诱导抑郁模型大鼠的抑郁症状[15]；含有远志和郁金的解郁安神颗粒可通过下调患者血清IL-6和TNF-α，上调5-HT水平达到改善缺血性脑中风后抑郁症症状[16]。
综上所述，醒脑解郁汤联合推拿治疗PSD有较好的近期安全性和有效性，有较好的临床推广应用价值。
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(本文责编：蔡珊珊)
Clinical study of Xingnao Jieyu prescription combined with massage therapy for post stroke depression
Zhan Guiping, Lu Hongming
(Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine, lishui 323000, China)
Abstract: ObjectiveTo study effect of Xingnao Jieyu prescription combined with massage therapy for post stroke depression(PSD).MethodSA total of 100 consecutive PSD inpatients from October 2016 to October 2017 were enrolled and divided randomly into the control group and the observation group, with 50 cases in each group. The patients in the control group received fluoxetine hydrochloride capsules combined with massage therapy and the observation group adopted Xingnao Jieyu prescription combined with massage therapy for 21 d as 1 period. Compare national institutes of health stroke scale(NIHSS), Hamilton depression scale(HAMD), modify Barthel Index(MBI), effect, side effect, serum 5-Hydroxytryptamine(5-HT), interleukin-6(IL-6) and tumor necrosis factor alpha(TNF-a).ResultsBefore treatment, the NIHSS, HAMD, MBI, 5-HT, IL-6 and TNF-ain 2 groups were comparable(P>0.05). Compared with the before treatment, the NIHSS, HAMD, 5-HT, IL-6 and TNF-awere decreased(P<0.05), MBI was increased in 2 groups (P<0.05). Compared with the control group, the NIHSS, HAMD, 5-HT, IL-6 and TNF-awere decreased (P<0.05), MBI had increased in the observation group (P<0.05). The effective cases and the total efficacy rate in the observation group were more (P<0.05). There were no severe adverse drug reactions in 2 groups.ConclusionIt is better short-term safety and effectiveness of Xingnao Jieyu prescription combined with massage therapy for PSD patients.
Key words:Xingnao Jieyu prescription; massage therapy; post stroke depression
中图分类号：R969.4
文献标志码：B
文章编号：1007-7693(2018)05-0750-04
DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2018.05.027
收稿日期：2017-11-13
引用本文：占桂平, 卢宏明. 醒脑解郁汤联合推拿治疗卒中后抑郁的临床研究[J]. 中国现代应用药学, 2018, 35(5): 750-753.
作者简介：占桂平，男，副主任中医师 Tel: (0578)2668368 E-mail: lishuizgp@163.com