表示，用配对t检验两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。陈宏，方庆全*，陈丰庆
(厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361003)
摘要：目的探讨在JCI理念指导下改善综合性医院ST医嘱执行情况的有效干预措施。方法在JCI理念指导下，先后采取提高药师对ST医嘱重视程度、干预临床医师的ST医嘱开具、调整紧急药品目录、调整临床科室备药等措施，研究多项举措依次通过的4个阶段对改善综合性医院ST医嘱比例、不规范ST医嘱比例、物流平均配送时间以及ST医嘱平均执行时间4项指标的影响，并比较4个阶段ST医嘱在30 min内执行给药的符合率。结果在原有举措的基础上，通过提高药师对ST医嘱重视程度，改善了ST医嘱在住院药房的执行效率与物流平均配送时间，进而使ST医嘱开具比例、物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间得以明显改善(P均<0.01)；通过干预临床医师ST医嘱开具，主要改善了ST医嘱开具比例与不规范ST医嘱比例，进而使4项指标得以明显改善(P均<0.01)；通过调整紧急药品目录，主要改善了ST医嘱开具比例与不规范ST医嘱比例，进而使4项指标得以更为明显的改善(P均<0.01)；通过调整临床科室备药，缩短了ST医嘱平均执行时间，进而使物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间得以明显改善(P均<0.01)；上述4项措施依次通过的4个阶段，ST医嘱在30 min内执行给药的符合率均得以显著改善(P均<0.01)。结论在JCI理念指导下，提高药师对ST医嘱重视程度、干预临床医师的ST医嘱开具、调整紧急药品目录、调整临床科室备药等多项措施均可有效改善综合性医院ST医嘱的执行情况，其中调整紧急药品目录是最为有效的措施。
关键词：ST医嘱；执行情况；持续改进；JCI
Stat的拉丁文意思是立即、急速，ST医嘱是根据患者病情、可能危及患者生命、需要紧急使用药品的医嘱。根据国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission International，JCI)评审的医嘱制度[1]，ST医嘱需在30 min内执行给药。30 min内完成ST医嘱的开具、核对、发送、药师调配、物流配送、护士接收、执行医嘱等全过程，难度非常大，JCI的精髓是持续的质量改进，提升品质和安全，即使难以达到规定的目标，也应尽可能地无限接近要求。为此，厦门大学附属第一医院住院药房在JCI理念指导下，在原有多项举措(如：使用失效模式与影响分析方法分析ST医嘱、提高护士在ST医嘱闭环中的工作效率、ST医嘱送达药房提醒、提高物流效率、专用自封袋用于ST医嘱药品的包装等)的基础上，近期又先后采取提高药师对ST医嘱重视程度、干预临床医师的ST医嘱开具、调整紧急药品目录、调整临床科室备药等多项措施，以期进一步改进ST医嘱执行情况。
回顾性分析厦门大学附属第一医院住院药房2016年7月、2016年10月、2017年1月、2017年4月及2017年7月每个月的总医嘱条目数、ST医嘱条目数、不规范ST医嘱条目数、物流平均配送时间以及ST医嘱平均执行时间。
ST医嘱开具比例<8%(开具比例=ST医嘱条目数/总医嘱条目数×100%)；不规范ST医嘱比例的目标值为0(不规范医嘱比例=不规范ST医嘱数/总ST医嘱数)；ST医嘱物流配送时间≤15 min；ST医嘱执行时间≤30 min。
2016年7月，在原有多项干预ST医嘱举措的基础上，住院药房在JCI“持续改进”理念指导下，自查自纠，每月对每位药师ST医嘱调剂时间进行统计分析，定期公布药师ST医嘱的平均调剂时间，对不够积极的药师点名批评；定期组织药师业务学习，增强临床服务意识，加强医嘱审核，规范药师对ST医嘱的质量管理；并由药师敦促相应物流人员提高配送效率，以提高ST医嘱的执行效率。
2016年10月，基线调查结果显示：ST医嘱开具比例、不规范ST医嘱比例、物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间4项指标均显著超标，医院药事管理与药物治疗学委员会据此设立品管圈(Quality Control Circle，QCC)小组，在原有多项干预ST医嘱举措及提高药师对ST医嘱重视程度的基础上，由住院药房用Excel表格统计的各位医师每月开具药品目录及数量进行数据透视表统计，其中对不规范ST医嘱做特别标记，依据JCI标准中的药品管理和质量改进方法，每月统计分析后发邮件给各科室科主任及护士长，并提醒其传达给每位医护人员，以期提高ST医嘱开具的规范性。
2017年1月，在原有多项干预措施、提高药师对ST医嘱重视程度、干预临床医师ST医嘱开具的基础上，对照第5版JCI条款医院设定医嘱管理制度，医院药事管理与药物治疗学委员会针对不规范ST医嘱比例改善不理想的问题，再设立QCC小组加以改进，经研究决定发布公告，规定缓控释制剂、维生素类、辅助类药品、营养类、中药制剂不能列为紧急药品目录，从信息源头上禁止上述药品开具ST医嘱，以期进一步改善ST医嘱的执行情况。
2017年4月，在上述多项干预措施的基础上，药事管理与药物治疗学委员会根据各临床科室的专科特点，拟定各科室的常用紧急药品目录，要求各科室按目录备药，并要求备药科室严格按照药品的说明书存贮药品，与药房同质化管理，以期进一步改善ST医嘱的执行情况。
通过计算机数据库统计ST医嘱开具比例、不规范ST医嘱比例、物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间，分别比较2016年7月、2016年10月、2017年1月、2017年4月与2017年7月上述4项指标的变化，并比较上述5个月ST医嘱在30 min内执行给药的符合率。应用SPSS 17.0进行分析，计数资料率的比较采用χ2检验，计量资料用表示，用配对t检验两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。
2016年7月、2016年10月、2017年1月、2017年4月、2017年7月每月ST医嘱开具比例、不规范ST医嘱比例、物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间的比较见表1。由表1可见，2016年10月的ST医嘱开具比例、物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间分别与2016年7月比较，均显著降低(P均<0.01)，其主要改善了ST医嘱在住院药房的执行效率与物流平均配送时间，进而缩短了ST医嘱平均执行时间和降低ST医嘱开具比例；2017年1月的ST医嘱开具比例、不规范医嘱比例、物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间分别与2016年10月比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)，其主要改善了ST医嘱开具比例与不规范ST医嘱比例，进而缩短了物流平均配送时间和ST医嘱平均执行时间；2017年4月的4项指标分别与2017年1月比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)，更为显著地改善了ST医嘱开具比例与不规范ST医嘱比例，缩短了物流平均配送时间和ST医嘱平均执行时间；2017年7月的物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间分别与2017年4月比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)，其主要通过增加常用紧急药品在临床科室的储备，当这些储备的紧急药品出现ST医嘱时，护士核对后即可执行医嘱，减少了这部分ST医嘱发送到住院药房、药师审核、标签打印、药品调配、核对发放、物流配送、护士接收等环节，缩短了ST医嘱平均执行时间，进而使物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间2项指标再得以明显改善。
ST医嘱在30 min内执行给药的符合率2016年7月为13.00%(5 163/39 716)，2016年10月为15.25%(6 276/41 156)，2017年1月为18.72% (7 201/38 464)，2017年4月为40.37% (10 093/ 25 001)，2017年7月为57.54%(16 164/28 091)。每月的符合率分别与上一阶段数值比较，差异均有统计学意义(P均<0.001)，其中2017年4月与2017年1月比较(调整紧急药品目录阶段)差异最为显著。
持续监督与控制药房相关工作的质量，利于保证药品的安全有效性，降低患者用药风险，是医院药事管理工作内容之一，也是践行JCI标准“以患者为中心”“安全、质量、持续改进”核心理念的重要工作之一[2]。
本研究以JCI理念为指导，以改善ST医嘱执行情况为切入点，干预措施分为4个阶段。①2016年7月起，住院药房增强服务意识，从我做起、从现在做起，将“安全”与“持续改进”理念贯彻于ST医嘱审核、标签打印、药品调配、核对发放等每个环节，从而提高了ST医嘱在住院药房的执行效率；药师加强ST医嘱的审核也一定程度地降低了ST医嘱开具比例；药师敦促物流人员重视ST医嘱药品的配送，显著缩短物流平均配送时间。以上多个因素共同作用，显著缩短了ST医嘱的平均执行时间。②2016年10月起，医院药事管理与药物治疗学委员会高度重视基线调查结果，设立QCC小组，采取有力措施干预临床医师ST医嘱的开具，使ST医嘱开具比例、不规范ST医嘱比例、物流平均配送时间、ST医嘱平均执行时间4项指标均显著改善。③2017年1月起，医院药事管理与药物治疗学委员会调整紧急药品目录。在IPHARMACARE合理用药系统的配合下，医师开具的ST医嘱经过该软件的筛查，如果触发系统中某一条规则就会形成一条警示信息，警示信息会实时提示给医师，并根据警示信息的级别进行分类处理(警示级别分为拦截、提醒但不拦截、药师审核确认)，其中，非紧急药品目录范围内的ST医嘱将被直接拦截，医师无法开具该ST医嘱，从而显著降低ST医嘱开具比例与不规范ST医嘱比例，进而缩短物流平均配送时间与ST医嘱平均执行时间，并且较其他阶段更为显著地提高ST医嘱在30 min内执行给药的符合率。因此，该阶段对ST医嘱执行情况的改善较其他3个阶段更为显著。④2017年4月起，药事管理与药物治疗学委员会逐一拟定各科室的常用紧急药品目录，要求各科室按目录备药，并严格管理，从而保证临床紧急药品的使用需求，也在一定程度上减轻了物流配送人员的负担，因此显著缩短了物流平均配送时间与ST医嘱平均执行时间，也显著提高了ST医嘱在30 min内执行给药的符合率。
表1 5个月ST医嘱执行情况比较
Tab. 1 A comparison of the implementation of ST orders for 5 months
注：与A组比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与B组比较，3)P<0.01；与C组比较，4)P<0.01；与D组比较，5)P<0.01。
Note: Compared with group A,1)P<0.05,2)P<0.01; compared with group B,3)P<0.01; compared with group C,4)P<0.01; compared with group D，5)P<0.01.
计划/实施/检查/行动(plan/do/check/action，PDCA)是重要的分析方法，刘静等[3]研究发现，PDCA循环有效促进了医院基本药物优先、合理使用。笔者所在医院通过不断循环PDCA，显著改善了ST医嘱的执行情况，减少了ST医嘱的执行时间，很大程度上提高了患者紧急用药的及时性，确保病情变化时，患者得到及时救治，保障了患者的生命安全，提高了医疗服务质量，最大限度地避免了医患关系的紧张，减少了医患纠纷，规避了医疗风险，有效减少了因紧急用药所带来的不良事件，保障了医疗安全，也提高了患者的满意度。
但到2017年7月，ST医嘱开具比例与不规范ST医嘱比例仍然不达标，并且大约还有42%的ST医嘱执行时间>30 min。存在的问题有：①麻醉药品类的ST医嘱流程时间过长。原因是麻醉类药品医嘱执行流程上需要医护人员凭红色处方单到药房取药，当出现医嘱不合格、诊断错误等问题时，须由医护人员联系开单医师对医嘱进行重新修改及打印，造成处方执行时间过长，有待改进；②药师未能及时确认口服药品ST医嘱并发送摆药机摆药。针对此问题，在连接摆药机的电脑上安装响铃报警系统，当口服药品ST医嘱送达时，系统将响铃提醒药师及时对医嘱进行调配；③就餐高峰期ST医嘱调剂、配送时间较平时略长(10±2)min。对此，需加强药师、物流人员的岗位服务意识、优化排班，以改善ST医嘱的执行时间；④紧急药品目录需进一步优化，运用药动学的方法对紧急药品目录进行再次梳理。笔者所在医院计划在重点科室增加自动发药柜，使医护人员能更及时快速地取到紧急需要使用的药品，减少临床科室备药的管理，可很大程度上缩短重点科室ST医嘱的执行时间。
综上所述，在JCI理念指导下，提高药师对ST医嘱重视程度、干预临床医师的ST医嘱开具、调整紧急药品目录、调整临床科室备药等多项措施均可有效改善综合性医院ST医嘱执行情况，其中调整紧急药品目录是最为有效的措施。优化麻醉药品类ST医嘱流程、口服药品ST医嘱流程、药师与物流人员排班和紧急药品目录，有望进一步降低ST医嘱比例、不规范ST医嘱比例与ST医嘱执行时间。
REFERENCES
[1] JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. Joint Commis- sion International Accreditation Standards for Hospitals [M]. 5th ed. Chicago: Joint Commission Resources, 2014.
[2] HE J W, YANG D L, LIU B. Practice of quality control on outpatient pharmacy of hospital based on JCI standard [J]. Chin J Mod Appl Pharm(中国现代应用药学), 2016, 33(9): 1217-1220.
[3] LIU J, RU A Z, NI J F, et al. Influence of the implementation of hospital basis drugs system on rational usage of drugs by PDCA circulation management method [J]. Chin J Mod Appl Pharm(中国现代应用药学), 2016, 33(5): 667-670.
(本文责编：李艳芳)
Research on Improving the Execution of ST Orders in Comprehensive Hospital under the Guidance of JCI Concept
CHEN Hong, FANG Qingquan*, CHEN Fengqing
(The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, China)
ABSTRACT: OBJECTIVEToexplore effective interventions of improving the implementation of ST orders in comprehensive hospitals under the guidance of the JCI concept.METHODSUnder the guidance of JCI concept, to improve the implementation of ST orders, the following methods were adopted sucessively: improving the pharmacist’ attention on ST orders, interventing the prescription of clinical ST orders, adjusting the list of emergency medicines and adjusting the drug preparation of clinical department. The four stages gradually added in were studied to assess the affection to the proportion of clinical ST orders, the proportion of irregular clinical ST orders, the average delivery time and the average execution time of ST orders, then compared the coincidence rate of ST orders executed in 30 min of the four stages.RESULTSBasis on the the original mode, improving the pharmacist’ attention on ST orders improved the execution efficiency and average delivery time of ST orders in the hospital pharmacy, and made the three indexes, the proportion of clinical ST orders, the average delivery time and the average execution time of ST orders, significantly improved(P<0.01). Then added the measure of interventing the prescription of clinical ST orders, mainly ameliorated the proportion of clinical ST orders and the proportion of irregular clinical ST orders, then made the follow four indexes significantly improved(P<0.01). Then added the measure of adjusting the list of emergency medicines, mainly ameliorated the proportion of clinical ST orders and the proportion of irregular clinical ST orders, the four indexes were significantly improved(P<0.01). Then added the measure of adjusting the drug preparation of clinical department, this would reduce some implementation of these ST orders, further ameliorated the average delivery time and the average execution time of ST orders(P<0.01). After the four steps, the coincidence rates of ST orders executed in 30 min were significantly improved(P<0.01).CONCLUSIONUnder the guidance of JCI concept, the four measures, improving the pharmacist’attention on ST orders, interventing the prescription of clinical ST orders, adjusting the list of emergency medicines and adjusting the drug preparation of clinical department, can effectively improve the implementation of ST orders in comprehensive hospital. The measure of adjusting the list of emergency medicines showes the best effect among them.
KEY WORDS:ST orders; execution; continuous improvement; JCI
中图分类号：R95
文献标志码：B
文章编号：1007-7693(2018)05-0746-04
DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2018.05.026
收稿日期：2017-09-14
引用本文：陈宏, 方庆全, 陈丰庆. JCI理念指导下改善综合性医院ST医嘱执行情况的研究[J]. 中国现代应用药学, 2018, 35(5): 746-749.
作者简介：陈宏，女，副主任药师 Tel: 15805921270 E-mail: fqqch1999@163.com
*通信作者：方庆全，男，主任技师 Tel: 15805921260 E-mail: fqq1260@163.com