随着药学服务的逐步开展以及医院信息化建设的不断推进，具有审核、警示和拦截作用的合理用药软件也开始受到重视[1]。信息化程度高的医院已经逐步将合理用药软件嵌入医院信息系统(hospital information system，HIS)中，不仅大大减轻了药师审方压力和工作量，还能减少用药错误，提高合理用药水平[2]。合理用药系统的审核功能主要借助用药规则(又称智能推理机)的设定实现[3]，其系统默认规则主要针对成人，特殊人群的规则设定不够完善，甚至缺失，这也是目前主流的合理用药软件的通用弊端[4]。儿童的给药方法与成人存在较大差异，在实际应用过程中需要将规则器进行儿童专属化修订，以提高软件的系统适应性。笔者所在医院目前使用的合理用药软件是逸曜合理用药系统，药学专业人员可以通过修改药品知识库的系统规则进行给药信息的添加、删除和修改[3]。HIS是医师开具处方的工作站，用法用量和给药途径的选择也直接关系着用药的安全性和合理性。目前尚未见 HIS中给药方法预设与用药规则设计联用对于合理用药的作用。本研究利用合理用药软件分析处方，通过对 HIS系统中常用药品给药方法的预设和儿童专属规则器的设定，探讨提高儿童用药合理性和安全性的改进方案，为其他综合性医院和儿科专科医院在促进合理用药领域提供参考。
1 资料
笔者所在医院自2014年开始引入逸曜合理用药系统(杭州逸曜信息技术有限公司，版本2.7.3.2)，初步完成对用法用量、给药途径、相互作用、配伍禁忌、重复用药等警示信息的审核。笔者所在医院合理用药系统的警示信息根据严重程度主要分为 3类：三级警示、四级警示和五级警示。一般三级警示仅作为提醒使用，四级和五级列入不合理处方。全处方点评时发现不合理处方类型前 2位为用法用量和给药途径，分别占不合理处方总数的91%和7%。
2 方法
笔者所在医院采用 2条路径提高用法用量和给药途径的合理率，包括 HIS系统中常用药品的给药方式预设和对逸曜合理用药系统自带的系统规则进行儿童专属化的修订。
2.1 HIS预设
首先，利用 HIS系统对门诊常用药品的用法用量、给药途径进行预先设置，使医师在诊间系统选择药品后可自动弹出预设的默认值，包括常用的单次给药剂量、给药频次和给药途径，医师只需稍作修改即可。用法用量、给药途径的设定均来自于说明书，对于剂量和频次变化大的药品在默认处设置缺省。后续引入新药品种时，均在HIS中进行给药方法的预设。
2.2 儿童专用规则设计
2.2.1 增加路径、设置剂量可信区间 自2015年开始，对于自动点评中错误的问题进行儿童专用规则的设计。如对既有按年龄用法又有按体质量用法的药品采用两条路径进行处理，只要符合其中一项即认为合理。同时，对剂量设定一定比例的可信区间，只要在该区间范围内即认定合理。如布洛芬混悬液说明书中儿童剂量分为年龄和体质量 2种计算方法，但逸曜合理用药系统自带的系统规则仅根据年龄计算，而且逸曜中剂量限定为特定值，在实际使用中会导致无效的警示增多，因此有必要进行儿童专用规则的设计，见图1。
2.2.2 修改警示级别 为了保障儿童用药安全，将说明书中列为儿童禁用的情况从原先五级警示提升到八级警示，如医师在为＜24个月儿童开具羟甲唑林鼻喷雾剂时，提示禁用并使开具的处方无法保存，起到直接拦截作用，从而阻止该药品在禁用人群中的使用。对于儿童慎用则列为提醒，使医师在开具药品时起到警示作用，但不计入不合理处方。
2.2.3 儿童最大安全剂量的规则设定 整理说明书中儿童最大剂量，对常用药品进行儿童最大安全剂量的规则设定，列为五级警示。如布洛芬混悬液开具10 mL，则会提醒医师此剂量不推荐用于＜12岁的儿童，对于保障儿童安全用药更为有效。如说明书未明确儿童最大剂量的药品，设定成人日剂量为儿童最大安全剂量，以免发生严重用药错误。如氢溴酸右美沙芬说明书只有成人用法，每次10 mL，则设置医师开具10 mL提醒此剂量为成人剂量。
3 结果
3.1 HIS预设的效果
改进后用法用量和给药途径不适宜处方分别下降了2.12%和0.38%，不合理处方有明显下降趋势，差距有统计学意义。可见 HIS的预设对于提高儿童用药的安全性有显著影响。对 HIS系统中药品常规给药方法的预设有助于医师准确把握给药方式、用药剂量和频次，减少用药错误的发生率，结果见表1。
表1 HIS预设前后用法用量、给药途径不合理情况
Tab. 1 Comparison of irrational drug use before and after HIS presetting
注：与HIS预设前比较，1)P＜0.01。
Note: Compared with HIS presetting group,1)P＜0.01.
3.2 儿童专用规则器设定后的成效
通过不断改进其在儿科中的适应性，使其有效性大大提高，不合理处方比例显著下降。通过比较2014年、2015年和2016年处方，用法用量和给药途径的不合理率有明显下降，从而使四级和五级警示的处方数也有效减少，结果见表2。
图1 系统规则设计与儿童专用规则设计的比较图
A-布洛芬系统默认规则；B-布洛芬儿童专用规则。
Fig. 1 Comparison of system default rules and children specific rules
A-system default rules of ibuprofen; B-children’s specific rule of ibuprofen.
表2 儿童专用规则器的设计对不合理处方比例的影响
Tab. 2 The effects of children’s specific rules design on the rational use of drug
注：2015年和2014年比较，1)P＜0.01；2016年和2015年比较，2)P＜0.01。Note: 2015 compared with 2014,1)P＜0.01; 2016 compared with 2015,2)P＜0.01.
4 讨论
儿童生理特点和用药特点与成人相差甚大，因此儿童不合理用药和不良反应发生率远高于成人。促进儿童合理用药，保障儿童用药安全是当前比较突出的公共卫生问题之一。近年来，儿科门诊就诊数量日益创新高，直接导致医师开方和药师审方压力增大。因此，无论是医师还是药师都需要专门的合理用药系统为临床诊治和临床药学工作提供及时的信息支持。目前国内市场主流的合理用药软件为通用型，如 PASS(四川美康公司)、CMDS(上海大通公司)、逸曜(杭州逸曜公司)，基本用于综合性医院。合理用药软件的用药规则设计主要基于药品说明书，如给药剂量、频次、给药途径均根据说明书中的用法用量内容设计规则路径[5]。通用型合理用药软件在儿童医院中应用的突出问题包括用法用量审查缺失或不完全、年龄范围与剂量不匹配、单剂量限定、给药途径超常等，导致其在儿童医院的系统适应性不高[4]。笔者所在医院为儿童专科医院，初步统计在 154个口服品种中儿童专用剂型仅占11%，36%未标注有儿童用法用量，与文献报道类似[6]。逸曜合理用药系统相对于上述主流软件具有较高的灵活性，开发了药师端功能。药师根据医院实际情况和药物临床应用特点，有权限对系统默认的用药规则进行修改、增加或删除，从而更好的发挥合理用药审查功能。本研究通过设置剂量可信区间、增加儿童用法、调整警示类型和等级、重新设计规则路径等措施，对用药规则进行儿童专属化设计，改进软件在儿科的适应性。经过用药规则的修订提高了软件在儿科的有效使用，用法用量和给药途径的合格率得到了显著提升。
尽管合理用药软件逐步受重视，但是大部分医院仍停留在人工审方阶段，未涉及到合理用药监测系统。本研究显示，HIS中常用药品给药方法的预设可显著降低用法用量、给药途径的错误率，对促进合理用药具有显著的作用，这对于缺乏合理用药系统的医疗机构而言具有现实意义。
目前合理用药系统主要是针对给药方法、相互作用、配伍禁忌等相对机械的内容进行审核，对与合理用药最为相关的适应症仍无法做到适宜性审查。药品在儿童中有效性和安全性评价资料匮乏，且儿童中超说明书用药问题突出，因此适应性审查目前仍需依靠人工点评。通过有效整合儿童用药数据[7]，经过数据挖掘及机器学习，选择最合适于数据的模型，将有效提高合理用药软件在儿科医院的自适应能力。
REFERENCES
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