苗文春，朱卫国，陈岳华
(绍兴第二医院血液科，浙江绍兴 312000)
患者，男，76岁，因“反复上腹胀伴乏力半年余”于2016年3月31日入院。入院查体：体温37.2 ℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压105/65 mmHg；神志清，精神软，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大；两肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音；心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下未触及，脾肋下4 cm，余无殊；既往否认高血压病、糖尿病、肾病史。入院后辅助检查：血常规：白细胞总数17.6×10-9·L-1，中性粒细胞7.2×10-9·L-1，单核细胞9×10-9·L-1，血红蛋白127 g·L-1，血小板总数49×10-9·L-1，生化：丙氨酸氨基转移酶14 U·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶52 U·L-1，总胆红素67.2 μmol·L-1，直接胆红素26.5 μmol·L-1，间接胆红素40.7 μmol·L-1，乳酸脱氢酶1 058 U·L-1，肾功能、电解质、血糖均正常。内生肌酐清除率91%。腹部B超：肝内淡光团(血管瘤考虑)，脾肿大，胆、胰、双肾未见明显异常。胸部CT提示：双胸腔少量积液。骨髓常规：粒单系异常增殖伴原始细胞(原始细胞占9%)增多，基本符合慢性粒-单核细胞白血病伴原始细胞增多骨髓象。免疫分型：检测到单核细胞(25.2%，9%为幼单核细胞)增高和粒细胞伴CD13表达增强及CD11b表达减弱，提示慢性粒-单核细胞白血病免疫表型。染色体核型示：46，XY。BCR-ABL融合基因阴性，PDGFRA、PDGFRB检测阴性，诊断：慢性粒-单核细胞白血病。治疗经过：2016年4月5日予注射用地西他滨针(正大天睛药业集团股份有限公司，规格10 mg，国药准字H20143382)10 mg静滴，qd，d1~d8化疗。门诊定期随诊，2016年7月15日复查血常规：白细胞总数3.7×10-9·L-1，中性粒细胞2×10-9·L-1，单核细胞0.1×10-9·L-1，血红蛋白111 g·L-1，血小板总数151×10-9·L-1，生化：总胆红素24.4 μmol·L-1，直接胆红素7.6 μmol·L-1，肾功能：尿素9.28 mmol·L-1，肌酐243 μmol·L-1，尿酸362 μmol·L-1。后复测肾功能：尿素10.22 mmol·L-1，肌酐255 μmol·L-1，尿酸352 μmol·L-1。尿常规：隐血2+，尿蛋白阴性。内生肌酐清除率30%。腹部B超：脾肿大伴脾内低回声灶，肝、胆、胰、双肾未见明显异常。骨髓常规：单核细胞比例偏高，占8.5%，原幼单细胞占2.5%，部分单核细胞核畸形变。MRD：检测到髓系原始细胞占1.6%，粒细胞66.7%，单核细胞6.9%。请肾内科会诊，建议碱化尿液，并护肾治疗。门诊定期复查肾功能示肌酐和尿素水平逐渐好转，期间未予化疗。2016年11月27日血常规：白细胞总数10.8×10-9·L-1，中性粒细胞4.3×10-9·L-1，单核细胞4×10-9·L-1，血红蛋白109 g·L-1，血小板总数109×10-9·L-1。内生肌酐清除率93.00%。肾功能：尿素4.04 mmol·L-1，肌酐102 μmol·L-1，肾功能损害完全纠正。
注射用地西他滨为5-氮杂-2'-脱氧胞嘧啶核苷，是一种胞苷的脱氧核苷类似物。它可诱导DNA去甲基化以及促进造血干细胞分化。主要生物学作用靶点是抑制DNA甲基化转移酶，进而降低DNA甲基化水平，使已经沉默的抑癌基因重新活化表达来发挥抗肿瘤作用。本品临床上尚未有肾功能损害的相关报道。本例患者诊断时年龄偏大，予单用小剂量地西他滨针化疗，化疗前肾功能无异常，化疗过程中除地西他滨外未使用其他任何药物，化疗结束后肾功能尿素和肌酐水平明显升高，肌酐清除率下降。本患者骨髓常规原始细胞与治疗前相比没有明显升高，脾脏较前也未明显肿大，所以基本排除自身疾病进展致肾功能损害可能。其次，患者既往无高血压病、糖尿病、慢性肾病等基础疾病史，地西他滨使用前评估也未发现有上述基础疾病，因此，老年基础疾病所致肾功能损害可能也排除。最后考虑药物性因素，本患者使用地西他滨前肾功能无异常，使用地西他滨针化疗后出现肾功能损害，予保肾药物治疗后肾功能肌酐和尿素水平均恢复正常，肌酐清除率迅速上升至化疗前水平。地西他滨临床常见药物不良反应主要有血细胞减少、感染、乏力、发热、恶心、咳嗽、腹泻、便秘、高血糖等，肾功能损害较为罕见，临床上易被忽视。对老年患者而言，因年纪偏大，基础条件较差，地西他滨使用前应仔细评估各脏器功能，且宜从小剂量开始应用，一旦发生肾功能损害不良反应，须立即停药并及时处理并发症。
(本文责编：曹粤锋)
中图分类号：R994.11
文献标志码：B
文章编号：1007-7693(2017)09-1341-02
DOI：10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2017.09.028
引用本文：苗文春, 朱卫国, 陈岳华. 地西他滨注射液致肾功能损害1例[J]. 中国现代应用药学, 2017, 34(9): 1341-1342.
作者简介：苗文春，男，硕士，主治医师 Tel: 13385851632 E-mail: miaoaaa2005@163.com
收稿日期：2017-05-02