非ICU住院患者预防性使用注射用奥美拉唑的合理性评价

芦小燕 1，戴幼琴 1，陈维 2，陈雯雯 1，叶佳微 1(1.宁波市第二医院，浙江宁波 315010；2.浙江医药高等专科学校，浙江宁波 315100)

摘要：目的探讨非ICU患者预防性使用注射用奥美拉唑的合理性。方法回顾性收集宁波第二医院2014年2月出院并预防性使用注射用奥美拉唑的病历(ICU除外)中的数据，根据标准判断其合理性。结果 273份病历中使用合理的是56份(占20.5%)，不合理的是217份(占79.5%)，不合理的情形前3位依次是无预防用药指征、初始用药推荐选择口服剂型、疗程过长。结论医院管理部门宜建立相应标准，对临床加强教育宣导与干预，以改善注射用奥美拉唑预防性不合理使用的现状。

关键词：注射用奥美拉唑；预防应激性溃疡；非ICU住院患者；过度使用；合理性评价

应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而预防SU是救治危重患者不可忽视的环节 [1]。质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)是苯并咪唑替代物，能迅速穿过胃壁细胞膜，作用于H +/K +-ATP酶，强力抑制胃酸分泌，阻断了胃酸分泌的最后通道 [2]。但是，近年来多项研究表明 [3-6]，25%～75%的患者使用静脉用PPIs没有相应的用药指征，造成资源浪费，增加患者用药风险。本研究旨在前期应用循证医学方法制订医院静脉用PPIs预防用合理性评价标准 [7]的基础上，进一步评价注射用奥美拉唑预防非重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)住院患者SU的合理性。

1 资料与方法

回顾性地对宁波市第二医院2014年2月出院并使用注射用奥美拉唑的病历(ICU病历除外)进行研究，出院诊断排除：上消化道出血、胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾氏综合征、消化不良，将使用目的为预防SU的病历273份纳入研究。

查看纳入的电子病历，将注射用奥美拉唑钠的用法用量、使用天数、药品价格、高危因素、科室、合理性判断、有药物相互作用者查看是否发生药物不良反应等数据均录入到Microsoft Excel 2003数据库中，其中临时用药和出院带药不作记录。

根据前期循证学研究结论 [7]，具有2个或2个以上SU高危因素的患者及需要接受PPIs治疗但不能口服的患者可使用注射用奥美拉唑；具有一个高危因素的患者建议用口服PPIs。

SU的高危因素主要为以下几个方面：高龄(年龄≥65岁)；重大手术(手术时间＞4 h)；严重烧伤(烧伤面积＞35%)；严重颅脑外伤、脊髓损伤，Glasgrow Coma Score评分≤10(或不能执行简单的命令)；并发多器官功能衰竭、机械通气＞48 h；合并凝血机制障碍(INR＞1.5或血小板计数＜50 000·U -1或部分促凝血酶原时间(aPTT＞正常参考值2倍)；脏器移植术后；合并休克或持续低血压；肝功能衰竭(有以下两项者：血胆红素＞8.8 mg·dL -1，门冬氨酸转移酶＞500 U·L -1，血中白蛋白＜41 g·L -1，肝昏迷)；肝脏部分切除；肾衰竭(肌酐清除率＜40 mL·min -1或血中肌酐浓度＞2.8 mg·dL -1)；肠梗阻；1年内有消化性溃疡或上消化道出血史；胃内低pH值(pH＜1.3)；严重全身感染(败血症)；ICU住院＞1周；潜血持续天数≥6 d；应用大剂量糖皮质激素(剂量相当于＞250 mg·d -1的氢化可的松)；长期应用免疫抑制剂与胃肠外营养；应用抗凝药物；应用非甾体类抗炎药。

预防用奥美拉唑推荐剂量为40 mg，1次·d -1；疗程上以出血高危因素解除或术后可进食为停药时机 [8]；药物相互作用参考药品说明书及相关书籍 [8-9]。

评价结果主要是合理和不合理，不合理包括以下几种情形：无预防用药指征；初始用药推荐选择口服剂型；高危因素解除后，建议使用口服剂型；未及时停药，疗程过长；有预防用药指征，但使用剂量过高；有药物相互作用。因配制注射用奥美拉唑溶媒量及溶媒选择已做信息化控制，故不在评价范围内。

2 结果

在纳入研究的273份病历中，根据评价标准，使用注射用奥美拉唑合理的病历是56份(占20.5%)，不合理的病历有217份(占79.5%)。表1表明，注射用奥美拉唑预防性使用不合理的情形按所占比例从高到低依次如下：无预防用药指征的是104例(占47.9%)；初始用药推荐选择口服剂型的是78例(占35.9%)；未及时停药，疗程过长的是24例(占11.1%)；高危因素解除后，建议使用口服剂型的是16例(占7.4%)；有预防用药指征，但使用剂量过高的是8例(占3.7%)；有药物相互作用的是2例(0.9%)。注射用奥美拉唑与其他药物有相互作用的病历中无药物不良反应记录。

判断为无预防用药指征的注射用奥美拉唑使用的可能原因见表2，占前3位的依次如下：化疗有34例(占32.7%)、未超过4 h的手术有32例(占30.8%)、使用小剂量激素35例(33.6%)。表3总结了注射用奥美拉唑初始用药推荐选择口服剂型的高危因素，占前2位的依次是高龄25例(占32.1%)、应用大剂量糖皮质激素19例(占24.4%)。

表1 注射用奥美拉唑使用合理性判断结果
Tab.1 Results of rationality of intravenous omeprazole

表2 注射用奥美拉唑无预防用药指征使用可能的原因
Tab.2 Possible reasons for indication of intravenous omeprazole preventive used

表3 注射用奥美拉唑初始用药推荐选择口服剂型的高危因素
Tab.3 High risk factors of intravenous omeprazole initially recommend choosing the oral dosage forms

3 讨论

本研究中纳入的273例预防性使用注射用奥美拉唑的病历中，合理的仅占20.5%。

根据方法中的高危因素判断使用注射用奥美拉唑的合理性，结果在不合理使用中有47.9%的病历是没有预防用药指征的，根据病历内容，这些病历中只有小部分是完全没有根据地使用，而大部分都可以推测其用药原因，如前3位的是化疗、使用小剂量激素、未超过4 h的手术，其中，使用激素会对胃黏膜造成损害的不良反应已深入人心，但在评价标准中实际连使用口服PPIs的指征都没有，这提示我们应该要对临床加强用药教育。使用小剂量激素，未构成SU高危因素之一(大剂量糖皮质激素的剂量相当于＞250 mg·d -1的氢化可的松)；未超过4 h的手术同样不是应激性溃疡的高危因素。NCCN指南 [10]将化疗用药物分成4个等级：高度致吐、中度致吐、轻度致吐、轻微致吐。静脉用高、中、轻度致吐的化疗药：±H 2受体抑制剂或PPIs，轻微致吐不需预防用药；口服用化疗药所有等级药物：±H 2受体抑制剂或PPIs。NCCN指南中“±”表示可用可不用，所以从循证角度出发，化疗用药并非都必须使用抑酸剂，文中还指出只有当患者无法区分是胃痛还是恶心时可加用抑酸剂，如若发生上述情况，应在病程记录中有所记录。有文献报道 [11]，当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5 d抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物，化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。本研究的评判标准要严于该文献报道。

初始用药推荐选择口服剂型的病历占不合理使用的35.9%，这些病历都仅有一项高危因素，以高龄(≥65岁)和应用大剂量糖皮质激素较为多见。口服用PPI与注射用PPI相比较有很多优点：费用低、减少医疗资源浪费以及减少因为静脉用药引起的很多并发症或不良反应的发生，因此仅有一项高危因素，首选口服用PPI；而高危因素解除后，建议使用口服剂型的占7.4%，提示临床用药应及时评估，可以序贯治疗宜尽早改用口服剂型。有药物相互作用的2例病历中，1例是使用奥美拉唑和氯吡格雷，奥美拉唑会竞争性抑制CYP2C19活性，使得氯吡格雷的活化受到影响，可能会降低其药理作用；另1例是奥美拉唑和氟康唑，氟康唑会抑制奥美拉唑代谢而显著升高其血药浓度。在病历病程及护理记录中未发现有相关药品不良反应发生。

临床预防性使用注射用奥美拉唑的不合理性，不仅会浪费的医疗资源，长期应用PPIs可能导致更为严重的不良反应，如引起骨折、肠道菌群紊乱和低镁血症等 [6]。然而，因为评价过程是回顾性的，以查看医嘱、病程、护理记录为主，如若记录不够详细，也存在误判的可能。此次评价过程中暴露出的临床预防性使用注射用奥美拉唑的不合理性的现象提示，医院医务科、药剂科以及临床专家宜共同建立注射用PPIs预防性使用的标准和规范，并对临床加强教育宣导，改变临床医师的用药习惯，加强用药干预，以改善PPIs的不合理使用现状。

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Rationality Evaluation of Intravenous Omeprazole Preventively Used in Non-ICU Patients

LU Xiaoyan 1, DAI Youqin 1, CHEN Wei 2, CHEN Wenwen 1, YE Jiawei 1(1.Ningbo No.2 Hospital, Ningbo 315010, China; 2.Zhejiang Pharmaceutical College, Ningbo 315100, China)

ABSTRACT：OBJECTIVE To discuss the rationality of intravenous omeprazole preventively used in non-ICU patients. METHODS Retrospectively collect the data from the medical record from Ningbo No.2 Hospital in February 2014 which preventively used intravenous omeprazole in non-intensive care unit and judge its rationality according to the standard. RESULTS There were 56(20.5%) reasonable cases in 273 cases of patients, while there were 217(79.5%) unreasonable cases. The unreasonable situation top three in turn were no prophylaxis indications, choice of initial drug use recommended oral dosage forms, the course was too long. CONCLUSION Currently the unreasonable situation of intravenous omeprazole preventively used is serious, the hospital management department should establish the standards, strengthen to clinical education and intervention to improve the unreasonable situation of intravenous omeprazole preventively.

KEY WORDS：intravenous omeprazole; stress ulcer prophylaxis; non-intensive care unit patients; over-utilization; rationality evaluation

基金项目：宁波市自然基金项目(2015A610284)；浙江省药学会医院药学专项科研资助项目(2014ZYY34)

作者简介：芦小燕，女，硕士，主管药师 Tel: (0574)83870894 E-mail: ringsun2002@163.com